X BUDĚJOVICE KAZUISTICKÉ - 10.10.2023

S laskavým svolením prof. MUDr. Mihála uveřejňujeme jeho skvělý článek o psaní kazuistiky. 

Proč a jak psát kazuistiku

Dlouho jsem se chystal napsat tento článek, který ani v náznaku nemá ambice někomu něco radit, nebo dokonce někoho poučovat. Na nedávném setkání se svými studenty jsem se ujistil, že i toto elementární téma může vyvolat obrovský zájem, a byl jsem rád, že se mi podařilo upozornit na nenahraditelné místo kazuistického zpracování medicínského problému. Kazuistika je totiž jádrem medicínských znalostí a duší medicínského důvtipu. Je ale také „popelkou“ mezi váženějšími formami lékařských prezentací, jakými jsou monografie, souhrnné referáty, randomizované vědecké studie a jiné. Často se však setkáváme i s jistým opovržením, že se jedná pouze o „obyčejnou“ kazuistiku. Málokdo z nás si dnes uvědomuje, že na základě jednotlivých kazuistik byla objasněna například elementární funkce štítné žlázy, že bylo upozorněno na typické příznaky syndromu získané poruchy imunity (AIDS) nebo nemoci šílených krav. Kazuistiky jsou dnes neodmyslitelnou součástí obsahu většiny kvalitních světových časopisů. Stávají se zdrojem nových informací a mají i neodmyslitelnou vzdělávací funkci pro každého z nás. Když profesor Dušek přišel s novou formou praktické výuky patologie s tzv. „problem based learning“, vyvolal u mnohých studentů zvídavý zájem a posléze nadšené přijetí tohoto programu. Co většina z nás tehdy považovala za „revoluční“ změnu, to věděl William Osler na počátku dvacátého století, kdy již tehdy formuloval pozoruhodnou myšlenku: „Nejlepší výuka medicíny je ta, která je vyučována samotným pacientem“

Proč psát kazuistiku

Kazuistika je vlastně popis jednoho nebo dvou pacientů se stejnými nebo podobnými problémy, účelem kterého je buď uvést novou představu, nebo potvrdit předchozí nález. Existují nejméně 3 důvody, proč kazuistiku připravit. Nejdůležitější je, že se naučíme najít si čas na její přípravu. A to bez ohledu na to, zda ji budeme či nebudeme publikovat. Druhým důvodem je, že publikováním také zvyšujeme vlastní prestiž a tím i možnost vhodného zaměstnání. Třetím důvodem je skutečnost, že vlastně neexistuje důvod, proč to neudělat. K napsání kazuistiky stačí relativně málo času a vyžaduje pouze limitované zdroje (případ stojící za sdělení, knihovnu, textový editor a samozřejmě touhu). Kazuistické zpracování jednotlivých pacientů pro denní prezentaci na oddělení (neselektivně všechny případy) zaručuje kromě administrativního účelu i potřebnou kontinuitu péče. Při tzv. velkých vizitách je využíváme k probírání vybraných pacientů, ale tento způsob zpracování případů můžeme vhodně využít i pro diagnostický seminář. V následujícím přehledu jsou uvedeny nejdůležitější motivy, proč kazuistiku pro ústní nebo písemné sdělení připravit

• neobvyklá prezentace neznámé etiologie
• neobvyklá základní anamnéza
• neobvyklý klinický průběh (spektrum, spád, prognóza)
• náročná diff.dg.
• chyba v diagnóze, její příčiny a důsledky
• neobyvklý a/nebo neočekávaný následek léčby
• diagnostická a léčebná náhodná/nepředvídaná událost (příčiny, důsledky, náprava)
• neobvyklá komorbidita (její diagnóza, léčba a léčebný výsledek)
• přenos léčebné technologie
• neobvyklé prostřední léčebné péče
• vedení naléhavého případu
• compliance pacienta
• interakce pacienta a doktora
• jednotlivý případ klinického zkoušení
• klinická situace, která nemůže být reprodukována z etických důvodů
• omezený přístup k případu
• nová léčebná technologie (použití, výsledky, důsledky)
• potvrzení něčeho již známého (v případě, že může vhodně doplnit podobné, již publikované případy, které procházejí systematickým průzkumem, vyhledáváním a syntézou)

Jedinečné případy, vzácné případy nebo i běžné případy, ale s náhlým obrtaem, jsou nejžádanější typy kazuistik pro publikaci. Je velmi obtížné jedinečný případ objevit, ale mnohem těžší jeho publikovat. Proto bychom neměli zbytečně dlouho otálet s publikací jedinečných případů, pokud se nám někdy  „připletou do cesty.“

Jak psát kazuistiku

Kazuistiky jsou sice nejméně náročnou formou medicínského psaní, ale pořád vyžadují nemalé množství práce. Kazuistiky obvykle mívají šest částí: titul, abstrakt, úvod, popis samotného případu, diskuzi a literární odkazy. Každá jednotlivá část vyžaduje konkrétní požadavky, aby kazuistika jako celek mohla být kvalitní. Tento proces obvykle vyžaduje nejméně trojí autokorekci před tím, než vznikne původní hrubý koncept. Neexistuje speciální doporučení pro psaní jednotlivých částí. Za výhodný postup se považuje začít psaním úvodu, po kterém pokračuje popisem samotného případu. Následujícím krokem je tvorba titulu a po něm se obvykle věnujeme diskuzi a literárním odkazům. První korektura by měla začít diskuzí a až pak bychom měli opravit úvod, abstrakt a nakonec i popis případu. Druhé přepsání by mělo začít abstraktem a pak pokračovat titulem, popisem případu, diskuzí a úvodem. Třetí korektura by se měla soustředit na úvod, diskuzi a nakonec na titul a samotný popis případu.

Jak psát titul (nadpis)?

Název práce by měl být poutavý! V písemnictví můžeme najít v podstatě dva druhy názvů: symbolický a poetický. Cílem poetického názvu je upoutat pozornost a nepřímo sdělit: „podívejte se, jak jsem chytrý!“ Přesně podle vzoru Agaty Christie -  záhada je rozluštěna až v samém konci příběhu. Symbolický (vhodnější) název informuje čtenáře o problému a tématu kazuistiky. Tento typ titulu je vhodnější i pro systematické vyhledávání obdobných případů. Rozhodnutí, zda budeme kazuistiku číst, značně ovlivňuje právě její název. 

Slova pro titul bychom měli vybírat velmi pečlivě. Pokud chceme svým sdělením upoutat pozornost neonatologů, použijeme v názvu slovo novorozenci. Titul by měl uvádět chrakteristický záměr/ význam referovaného případu.Pro vyjádření našeho záměru správná skladba (syntax) použití co nejmenšího počtu slov v názvu. Nebojme se změnit název v průběhu opakovaných úprav textu. Nezapomeňme, že titul bude nejčastější částí kazuistiky.

Jak psát abstrakt?

Abstrakt je druhou nejčastější částí kazuistiky. Měl by být krátký, jednoduchý, jasný a mít samovysvětlující charakter. Měl by tvořit jeden odstavec složený z 350 slov nebo méně (upřesněno v pokynech pro autory). Jednoduchost vyžaduje užití krátkých vět, s méně než 20 slovy, a sloves v činném rodu a přítomném čase. Posledním a zároveň nejdůležitějším požadavkem je jeho samovysvětlující charakter. Abstrakt by měl čitateli poskytnout krátký souhrn úvodu, popisu případu a jasné závěry, měli by být zdůrazněny nálezy, které vedly k závěrům.Zcela jistě bychom se měli vyhnout pokušení vložit do abstraktu krátkou diskuzi. Některé časopisi (většina) také nepřipouštějí uvádění zkratek.

Jak psát úvod?

Ještě před vytvořením sdělení může úvod ovlivnit úspěch i nezdar kazuistiky. Ten by měl poskytnout krátký přehled nemoci, vyjádřit co chceme sdělit a proč to má být publikováno. V úvodu by měly být odkazy na autory uvedené v souhrnu literatury. Úvod by měl mít jeden, dva, nanejvýš tři odstavce. Jeden je obvykle lépe než dva nebo tři. I v úvodu bychom měli používat slovesa v činném rodě.

Jak psát popis samotného případu?

Měli bychom se stát vypravěčem příběhu. Nepoužívejme slova případ jinde než v podtitulu této části. Nezmiňujme se o pacientovi jinými slovy než pacient, novorozenec, kojenec, dítě a podobně. zmínka o barvě kůže nebo etnickém původu by se měla objevit pouze v případě, že jsou důležité pro diskuzi. Popis případů je obvykle napsán v minulém čase a obsahuje pět až šest odstavců. Popis by měl zdůraznit pozitivní nálezy a všechny důležité negativní nálezy. První odstavec by měl referovat o průběhu nynějšího onemocnění. První věta by měla uvést věk pacienta a jeho hlavní potíže. Druhá věta uvádí počátek vyprávění příběhu. V první odstavci bychom měli být schopni popsat současné onemocnění. Delší příběhy většinou vyžadují i více odstavců. V případě, že popisovaný pacient absolvoval více hospitalizací, vyžaduje každé přijetí samostatný odstavec. Popis fyzikálního a jiných specializovaných vyšetření by rovněž neměly přesáhnout jeden odstavec. Nálezy laboratorních a zobrazovacích vyšetření by měly tvořit samotný odstvec. Průběh hospitalizace by měl být popsán chronologicky.

Jak psát diskuzi?

Diskuze je obvykle složena z kostry a konečného úsudku. Neopakujme úvod v diskuzi! nepopisujme znovu průběh případu v diskuzi! Tabulky a obrázky používejme velmi střídmě. Dva nejdůležitější záměry diskuze jsou: tvorba odstavce a následného úsudku. Uspořádání odstavců je stejně důležité jako při psaní popisu případu.

První odstavec by měl být využitý na poskytnutí krátké diskuze, týkající se diferenciální diagnostiky založené na nálezech popisovaného případu. Druhý odstavec by měl vysvětlit základní diagnózu a podat vysvětlení současného pochopení popisovaného onemocnění. V třetím odstavci bychom se měli věnovat samotnému jádru disluze. Tato část by měla obsahovat informace z literatury, které podporují naše závěry. Čtvrtý odstavec uvádí konfliktní informace, pokud nebyly diskutovány. Pátá část (často poslední) by měla uvádět konečný úsudek (conclusion) a důvody, proč jej považujeme za důležitý. V této části diskuze rovněž formulujeme doporučení do budoucna- toto pozorování by mělo být využité pro další epidemiologické studie, které mohou pomoci.

Diskuze je místem pro integraci nových a starých (stávajících) informací. Má být stručná. Má být skromná. Měli bychom používat umírněný tón pro posuzování našich závěrů. Vyzdvihování vlastních výsledků obvykle rozzlobí editora i recenzenty. Buďme kritičtí ke svým výsledkům i v případě, že existují. Diskuze by neměla být upovídaná (užvaněná): když něco chceme říct, řekneme to, ale pak zbytečně nerozvádějme.

Používání trpného rodu v diskuzi může být matoucí.Činný rod sloves můžeme používat při popisu zavedených nebo publikovaných znalostí, které stále platí- jako například Pacienti s Downovým syndromem mají chromozomální abnormality. Minulý čas používáme pro přisuzování- například Diamond nedávno publikoval...

Jak psát literární odkazy?

V této části uvádíme výběr literárních odkazů. Měli bychom uvést pouze důležitou literaturu. Nezapomínejme na domácí autory, kteří se uvedenou problematikou zabývali. Neměli bychom spoléhat (důvěřovat) na odkazy zprostředkované jinými osobami.

Slovo na závěr

"Filozofií" důvodu publikace kazuistiky je podělit se o vyjímečné, zajímavé a výpovědní informace a poskytnout je odborné komunitě. Autor/autoři by tak měli učinit co nejrychleji, dříve než by to mohli udělat kolegové (4). Dnes, kdy se medicína založená na důkazech (EBM- evidence based medicine) stává nejdůležitějším zdrojem medicínských informací, je publikování i jednotlivých (tzv. single case report) klinických případů nesmírně důležité. Zpracování a publikace výše charakterizovaných případů významě obohacuje a doplňuje tento blahodárný zdroj informací (2,5). Dobře a podle "pravidel" napsaná kazuistika jediného pacienta může vlastně mít až charakter "random